Профессиональные экзогенные аллергические альвеолиты

Часть 1

Задача 1

Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы, звучные и грубые. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит" (ЭАА). Какого клинического варианта заболевания не выделяют?

Правильный ответ: Варианта с сердечной недостаточностью

Задача 2

Пациент 33 лет обратился к пульмонологу с жалобами на общую слабость, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физических нагрузках, периодический субфебрилитет. По анамнестическим данным нельзя исключить влияние аллергического компонента, известно, что последние 6 лет работает в горной промышленности по добыче ископаемых. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, частота дыхания (ЧД) 18 в минуту, аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипы крепитирующие по всей поверхности легких. Сердечно-сосудистая система без особенностей. Стул и мочеиспускание в норме. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит". Какой форме по клиническому течению соответствует данное заболевание?

Правильный ответ: Хронической форме

Задача 3

Пациентка 29 лет проступила в отделение терапии повторно с ухудшением общего состояния и жалобами на кашель с отхождением слизистой мокроты, выраженную одышку, дискомфорт за грудиной, усиливающийся при приступообразном кашле. Из анамнеза известно, что в течение 7 лет работает в клининговой службе. Ранее устанавливался диагноз "экзогенный аллергический альвеолит". Какие осложнения не развиваются при осложнении хронической формы данного заболевания?

Правильный ответ: Пневмотораксы

Задача 4

Пациент 36 лет при диспансерном наблюдении второй год предъявляет жалобы на сухой приступообразный кашель, который усиливается и приобретает продуктивный характер при длительных сменах на работе, состояние улучшается при отсутствии воздействия аллергического компонента. Работает около 16 лет в каменно-угольной промышленности. При расспросе отмечаются одышка при физических нагрузках, субфебрилитет. При осмотре выявлена бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При перкуссии - коробочный звук. При аускультации определяются крепитирующие хрипы. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Что для данной ситуации в большей степени характерно для анализа крови?

Правильный ответ: Клинический анализ крови в пределах нормальных значений

Задача 5

Пациентка 43 лет проступила в отделение пульмонологии с жалобами на общую слабость, длительный сухой кашель с периодическим отхождением слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы, одышку, снижение массы тела за несколько месяцев, сопровождающиеся ежедневным субфебрилитетом, преимущественно в вечерние часы. Из анамнеза известно, что в течение 9 лет работает в сельскохозяйственной промышленности и имеет длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. Вредные привычки отрицает. Наследственность по онкологии отрицает. При осмотре кожные покровы бледные, тургор снижен, индекс массы тела (ИМТ) 24.5 кг/м2. Дыхание жесткое, выслушиваются крепитирующие хрипы. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 в минуту. Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. Принимает регулярную гипотензивную терапию по поводу гипертонической болезни. Проведено лабораторно-диагностическое обследование. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Что в диагностике ЭАА и уточнении связи заболевания с профессией имеет ведущее значение?

Правильный ответ: Выявление преципитирующих антител, относящихся к классу IgG

Задача 6

Пациент 27 лет проступил в отделение терапии с жалобами на слабость, снижение трудоспособности, продуктивный кашель (характер мокроты слизистый), одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной во время приступов кашля. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет работает в деревообрабатывающей промышленности, и ухудшения состояния связаны с воздействием в течение последних лет аллергических агентов. При определении объективного статуса пациента обращают на себя внимание бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, аускультативно крепитирующие хрипы в легких, ЧД 18 в минуту. Данные анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования соответствуют диагнозу "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Каков основной инструментальный метод диагностики, который позволяет заподозрить ЭАА или исключить другие заболевания?

Правильный ответ: Рентгенографическое исследование

Задача 7

Пациент 39 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре отмечается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. При аускультации определяются крепитирующие хрипы, звучные и грубые. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". В каком проценте могут выявляться нормальные показатели диффузной способности легких при проведении функционального исследования внешнего дыхания с помощью спирометрии в данной ситуации?

Правильный ответ: 20-25%

Задача 8

Пациент 32 лет обратился при диспансерном наблюдении к пульмонологу, на диспансерное обследование направлен от работы, работает в горнодобывающей промышленности. При осмотре жалуется на эпизоды длительного сухого кашля с периодическим отхождением слизистой мокроты, преимущественно в утренние и рабочие часы, одышку при физических нагрузках и во время рабочей смены, также отмечает общую слабость, сухость кожных покровов и сухость во рту. Имеется наследственность по сахарному диабету. При обследовании уровень глюкозы в пределах нормы, данных за нарушение углеводного обмена нет. По данным лабораторно-инструментального обследования нельзя исключить диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Что не будет вспомогательными диагностическими критерием ЭАА по классификации Wild L.G., Chang E.E. от 2008 г.?

Правильный ответ: Подтверждение контакта с аллергеном

Задача 9

Пациент 28 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на слабость, повышение температуры тела в последнее время, продуктивный влажный кашель. Из анамнеза известно, что в течение 8 лет работает в машиностроительной промышленности. Объективно: кожные и слизистые покровы бледные, носогубный треугольник с цианотичным оттенком. Температура тела 37.5 °С. Кожные покровы влажные. ЧД 18 в минуту. Аускультативно в легких крепитирующие хрипы. Гемодинамические показатели без особенностей. Предварительный диагноз по данным анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". С чем могут возникнуть наибольшие трудности при дифференциальной диагностике?

Правильный ответ: С экзогенным токсическим альвеолитом

Задача 10

Пациент 46 лет проступил в отделение пульмонологии с жалобами на общую слабость, постоянный продуктивный кашель и одышку. В легких крепитирующие хрипы. При обследовании по анализам крови отмечаются повышение СОЭ, по рентгенографии грудной клетки - усиление легочного рисунка, выраженные мелкоочаговые диссеминированные тени в легких (рентгенологическая картина "сотового легкого"). Пациент более 13 лет работает на фермерском хозяйстве. Установлен диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Какую среднюю поддерживающую дозу глюкокортикоидов можно назначить в данной ситуации?

Правильный ответ: 2,5-10 мг/сут

Часть 2

Задача 1

Пациент 42 лет обратился к пульмонологу во время амбулаторного приема с жалобами на общую слабость, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физических нагрузках, дискомфорт за грудиной при кашле, периодическое повышение температуры тела. Из анамнеза: данные о влиянии профессиональных вредностей (в течение 15 лет работает в горной промышленности). При осмотре: кожные покровы и слизистые бледно-розовой окраски, тургор кожи снижен. Перкуторно: коробочный оттенок легочного звука. При аускультации: дыхание с жестким оттенком, крепитирующие хрипы звучные и грубые. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА)". Какие данные не анализируют при определении связи ЭАА с профессией?

Правильный ответ: Все вышеперечисленное

Задача 2

Пациент 39 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку, снижение массы тела в последнее время. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работал в зерновой промышленности и имел длительный контакт в небольших дозах с аллергическим агентом. При осмотре: бледные кожные покровы с цианотичным оттенком. При аускультации: крепитирующие хрипы звучные и грубые. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит". Что служит основой для постановки диагноза "Экзогенный аллергический альвеолит" и оценки вредных воздействий?

Правильный ответ: Детальное изучение анамнеза

Задача 3

Пациентка 31 года обратилась к терапевту во время диспансерного осмотра, организованного работой (заводом по обогащению и переработке бурого и каменного угля), с жалобами на снижение трудоспособности, длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку. При осмотре: бледные кожные покровы, артериальное давление (АД) - 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 72 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. При аускультации: хрипы, жесткое дыхание. Предварительный диагноз "экзогенный аллергический альвеолит". Что можно определить у 52,8% таких больных по данным анализа крови?

Правильный ответ: Диспротеинемию (гипергаммаглобулинемию) и ревматоидный фактор

Задача 4

Пациент 37 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами на длительный кашель с отхождением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузки и в покое, которая усугубляется на рабочем месте, в выходные дни больной отмечает улучшение общего состояния. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет работает в машиностроительной промышленности. При осмотре: кожные покровы бледные, cухие, периферических отеков нет. При аускультации: мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. По данным лабораторно-инструментального исследования установлен предварительный диагноз "хронический экзогенный аллергический альвеолит". Какие тесты не используют для лабораторной диагностики данного заболевания?

Правильный ответ: Тест с инсулиновой гипогликемией

Задача 5

Пациентка 45 лет поступила в отделение терапии с жалобами на длительный частый сухой кашель с периодическим отхождением слизистой мокроты преимущественно в утренние часы, одышку, общую слабость, утомляемость и снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет работает в сельской промышленности с перерывом на 3-летний декретный отпуск 10 лет назад. При опросе выяснилось, что работа была связана с длительным контактом с аллергическим агентом. По данным осмотра, а также лабораторно-инструментального обследования установлен предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Из-за чего не возникают ложноотрицательные результаты по данным лабораторных исследований?

Правильный ответ: Правильного выбора антигена

Задача 6

Пациент 27 лет поступил в отделение пульмонологии с жалобами преимущественно на выраженный продуктивный кашель, одышку при физических нагрузках. При опросе: беспокоят общая слабость, периодический подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет работает в строительстве. При осмотре: бледные кожные покровы, сниженный тургор кожи, температура тела - 37°С, АД - 130/70 мм рт.ст., ЧСС - 75 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, единичные хрипы во всех отделах легких. Известно, что за последние 1,5 года данное состояние протекает с периодами ремиссии (связь с отпуском и выходными днями, в периоды, когда пациент не присутствует долго на рабочем месте) и периодами обострения. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". От чего зависит рентгенологическая картина при ЭАА?

Правильный ответ: От течения заболевания

Задача 7

Пациент 38 лет обратился к пульмонологу с жалобами на отделение мокроты при кашле в течение длительного времени, характер мокроты преимущественно слизистый, также отмечает общую слабость, дискомфорт за грудиной и одышку при выраженных физических нагрузках и большом количестве рабочих часов в смене (более 10 лет работает в фермерском хозяйстве, нельзя исключить воздействие аллергических компонентов в рабочем процессе). При опросе: постепенное снижение массы тела за последние 7 лет, вредные привычки отсутствуют, перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция, детские инфекции. При осмотре: бледные кожные покровы с цианотичным оттенком. При аускультации: звучные и грубые крепитирующие хрипы. Предварительный диагноз "хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита". Чем может быть охарактеризован лимфоцитоз жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) в данной ситуации?

Правильный ответ: Не может быть достоверным критерием ЭАА

источники

ссылка 1