Тесты НМО/Ошибки и осложнения на этапах ортопедического лечения несъёмными конструкциями протезов

Ошибки и осложнения на этапах ортопедического лечения несъёмными конструкциями протезов

Задача 1

Пациент обратился в клинику с жалобой на дефект искусственной коронки, которой был восстановлен зуб 1.4 ещё 2 нед назад. Со слов пациента, скол произошёл во время еды. Общесоматических заболеваний нет. В полости рта: дефект искусственной коронки - скол облицовочной керамической массы в объёме 1/3 коронки зуба 1.4, в частности вестибулярный бугорок и часть мезиовестибулярной поверхности. Нарушений фиксации коронки не обнаружено.

Что из перечисленного не могло стать причиной скола керамики?

• Препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности
• Укорочена культя зуба
• Не сформирован пришеечный уступ
• Недостаточное сошлифовывание твёрдых тканей с окклюзионной поверхности

комментарии

Препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности

Препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку - моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамической облицовки в отдалённые сроки после фиксации протезов. Это связано с отсутствием металлической опоры для керамической облицовки и недостаточным сопротивлением силам жевательного давления.

Укорочена культя зуба

Возможен также скол керамической облицовки, если при укороченной культе зуба необходимую высоту искусственной коронки восстанавливают за счёт утолщённого слоя материала облицовки, а не металлического каркаса.

Не сформирован пришеечный уступ

При совершении подобной тактической ошибки скол произойдёт в пришеечной области.

Недостаточное сошлифовывание твёрдых тканей с окклюзионной поверхности

При недостаточном сошлифовывании твёрдых тканей с окклюзионной поверхности и/или режущего края на искусственной коронке создаётся преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола керамической облицовки. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности зуба сошлифовывают слой твёрдых тканей, равный толщине металла и облицовочного материала искусственной коронки. Обязательное требование - сохранение этого промежутка между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Задача 2

На профилактическом осмотре полости рта у пациентки обнаружены покраснение и отёчность под промежуточной частью металлокерамического мостовидного протеза на опорных зубах 3.4 и 3.7 с касательной промежуточной частью.

Какой формы должна быть промежуточная часть, чтобы не возникало воспаления слизистой оболочки?

• Касательная форма промежуточной части
• Промежуточная часть может быть любой формы
• По промывному типу
• Седловидной формы

комментарии

Касательная форма промежуточной части

Необходимо помнить, что промежуточную часть мостовидного протеза в участке зубного ряда, видимую при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, но не в боковом.

Промежуточная часть может быть любой формы

Припасовка протезов в клинической практике - наиболее важный этап, так как здесь проверяется качество изготовления протезов. Необходимо обратить внимание на характер прилегания протеза к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных зубов, так и на слизистой оболочке альвеолярного гребня под промежуточной частью мостовидного протеза. Касательная форма промежуточной части допустима лишь при устранении дефектов зубных рядов в переднем участке зубного ряда.

По промывному типу

Поскольку дефект о боковом отделе зубного ряда, то для лучшего самоочищения форма промежуточной части должна быть по промывному типу.

Седловидной формы

В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для её плотного контакта со слизистой оболочкой альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для самоочищения и гигиенического ухода за протезом. Предпочтение отдаётся промежуточной части промывной формы.

Задача 3

Пациент, 67 лет, обратился с жалобами на постоянное жжение под съёмным протезом дефекта зубного ряда на верхней челюсти. Протез был зафиксирован неделю назад.

Объективно: пациент протезировался впервые. В полости рта слизистая оболочка нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти гиперемирована, слегка отёчна. На нижней челюсти металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 3.4-3.7.

Укажите наиболее вероятную причину жалоб?

• У пациента адаптационный период. Со временем симптомы пройдут
• Токсико-аллергическая реакция на мономер
• Травма слизистой оболочки из-за несоответствия микрорельефа протеза
• Неправильная постановка искусственных зубов

комментарии

У пациента адаптационный период. Со временем симптомы пройдут

Введение в полость рта съёмных протезов любой конструкции ведёт к перестройке всей рефлексогенной зоны, но предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявлять специфические жалобы, не оправдана. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Токсико-аллергическая реакция на мономер

Токсическое воздействие пластмассового базиса съёмного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы и как следствие - наличие в ней чрезмерного количества свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. При обследовании больного в этом случае наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Травма слизистой оболочки из-за несоответствия микрорельефа протеза

Травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, как правило, возникает локально и превалирует болевой симптом, а не жжение. Неправильная постановка искусственных зубов

При неправильной постановке искусственных зубов возникает локальная перегрузка слизистой оболочки протезного ложа и соответственно на слизистой оболочке будут локализованы эрозии.

Задача 4

К врачу обратился пациент с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза во время еды.

Объективно: в полости рта отсутствуют зубы 3.6, 3.7 ,4.5 ,4.6, 4.7. Дефект замёщен съёмным протезом с кламмерной фиксацией на зубы 3.5 и 4.4.

Что не может стать причиной неудовлетворительной фиксации протеза?

• Отсутствие выраженной анатомической формы опорных зубов
• Неправильное положение ретенционной части плеча опорно-удерживающего кламмера относительно линии клинического экватора
• Чрезмерное истончение базиса протеза
• Удерживающая часть плеча кламмера равна его опорной части

комментарии

Отсутствие выраженной анатомической формы опорных зубов

Неудовлетворительная фиксация съёмного зубного протеза может быть следствием отсутствия выраженной анатомической формы опорных зубов. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки зуба, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки.

Неправильное положение ретенционной части плеча опорно-удерживающего кламмера относительно линии клинического экватора

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части плеча опорно-удерживающего кламмера относительно линии клинического экватора, т.е. находится выше неё в опорной зоне, либо заходить под эту линию на глубину менее 0,25 мм.

Чрезмерное истончение базиса протеза

В результате чрезмерного истончения может произойти перелом протеза.

Удерживающая часть плеча кламмера равна его опорной части

Опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых сплавов должны моделироваться с учётом следующего правила: удерживающая (ретенционная) часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче его опорной части. В противном случае возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Задача 5

Пациент, 38 лет, с диагнозом "генерализованный пародонтит средней степени тяжести" при интактном зубном ряде направлен на шинирование зубов нижней челюсти.

Какая конструкция шинирующего аппарата не приведет к возникновению осложнений?

• Цельнолитая съёмная шина облегчённой конструкции
• Комбинация съёмных и несъёмных шин
• Шины, стабилизирующие зубы по отдельным группам
• Шинирующий аппарат, снимающий подвижность по горизонтали

комментарии

Цельнолитая съёмная шина облегчённой конструкции

При применении цельнолитых съёмных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат "ажурным" ведёт к тому, что вся конструкция не обладает достаточной жёсткостью и пружинит при небольших нагрузках, а следовательно, не обеспечивает шинирующего эффекта, что приведет к осложнению в виде прогрессирования заболевания.

Комбинация съёмных и несъёмных шин

При генерализованном пародонтите, как при интактных зубных рядах, так и при осложнении - частичном отсутствии зубов, резервные силы пародонта снижены у всех зубов, и степень их снижения различна. Это указывает на то, что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна. Именно поэтому метод выбора - шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией путём комбинации несъёмных и съёмных видов шин.

Шины, стабилизирующие зубы по отдельным группам

При генерализованном пародонтите, как при интактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита - частичном отсутствии зубов, резервные силы пародонта снижены у всех зубов, и их степень снижения различна. Осложнения отмечены в случаях применения шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки.

Шинирующий аппарат, снимающий подвижность по горизонтали

Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном пародонтите шин, не снижающих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении.

Задача 6

Девушка, 28 лет, обратилась к стоматологу для профилактического осмотра полости рта. Жалобы на периодически возникающую боль в области боковых зубов нижней челюсти справа, которая провоцируется употреблением кислых и охлаждённых продуктов. Объективно: на медиальной поверхности 4.5 зуба определяется кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягчённым пигментированным дентином. Полость зуба не вскрыта. Зуб 2.3 расположен вестибулярно по отношению к соседним зубам, коронка его наклонена медиально. Планируются пломбирование кариозной полости композитным материалом и установка винира на зуб 2.3.

Выберите особенность ортопедического лечения винирами.

• Использование цветных паст перед фиксацией
• Препарирование следует заканчивать ниже уровня десны
• Препарирование следует производить без водяного охлаждения
• Граница винир-зуб должна находиться в области окклюзионного контакта с зубами-антагонистами

комментарии

Использование цветных паст перед фиксацией

Особенности ортопедического лечения винирами в основном связаны с используемым конструкционным материалом и методом фиксации. Перед фиксацией обязательный момент - использование цветных паст для прогнозирования изменения цвета винира после фиксации.

Препарирование следует заканчивать ниже уровня десны

Нужно стремиться закончить препарирование на уровне десны без погружения под неё, чтобы не нарушать состояния десневой борозды, последующий гигиенический уход и возможность качественной фиксации протезов.

Препарирование следует производить без водяного охлаждения

Препарирование следует выполнять с использованием водяного охлаждения.

Граница винир-зуб должна находиться в области окклюзионного контакта с зубами-антагонистами

При препарировании необходимо придерживаться правила, граница винир-зуб не должна находиться в области окклюзионного контакта с зубами-антагонистами.

Задача 7

Мужчина, 35 лет. В результате травмы произошёл перелом 1.2 и 1.1 зубов. Обратился к стоматологу для протезирования травмированных зубов. Объективно: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений. Определяются сколы 1.2 и 1.1 зубов на уровне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. Показано восстановление целостности твёрдых тканей травмированных зубов с использованием металлокерамических коронок. При выполнении препарирования зубов стоматолог не сформировал пришеечный уступ.

Выберите наиболее вероятное осложнение при отсутствии пришеечного уступа.

• Плохая фиксация протеза
• Скол керамической облицовки в пришеечной области
• Хронический гингивит
• Ущемление межзубного десневого сосочка

комментарии

Плохая фиксация протеза

Плохая фиксация протеза может наблюдаться, например, при чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба. При отсутствии сформированного пришеечного уступа более вероятное осложнение - скол керамической облицовки в пришеечной области.

Скол керамической облицовки в пришеечной области

Одно из правил препарирования зуба под эстетические - обязательное формирование пришеечного уступа. В противном случае может произойти скол керамической облицовки в пришеечной области из-за деформации металлического, очень тонкого края коронки.

Хронический гингивит

Хронический гингивит может развиться в случае, если зубной техник, пытаясь укрепить пришеечную зону зуба (в случае отсутствия пришеечного уступа), утолщает край коронки.

Ущемление межзубного десневого сосочка

Ущемление межзубного десневого сосочка может произойти при неправильной припасовке металлического каркаса металлокерамического протеза. При отсутствии сформированного пришеечного уступа более вероятное осложнение - скол керамической облицовки в пришеечной области.

Задача 8

Женщина, 40 лет. Обратилась к стоматологу для санации полости рта. Объективно: определяется обилие зубного налёта. Индекс гигиены по Фёдорову-Володкиной равен 2,5 балла. Слизистая оболочка десны верхнего зубного рядя отёчна, кровоточит при зондировании. Пародонтальные карманы отсутствуют. Зубы устойчивые. Скученное положение передних нижних зубов. Отсутствуют 2.6, 2.5 и 2.3 зубы. Планируется протезирование отсутствующих зубов с использованием металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 2.7, 2.4, 2.2 зубы.

Выберите наиболее важное, значимое и характерное осложнение именно для металлокерамических мостовидных протезов.

• Прикусывание слизистой оболочки щеки
• Подвижность опорных зубов
• Сколы и образование трещин в керамической облицовке
• Развитие гингивита

комментарии

Сколы и образование трещин в керамической облицовке

Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических мостовидных протезов будет осложнение в виде сколов и образования трещин в керамической облицовке. В ней могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри, в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности каркаса металлокерамического мостовидного протеза.

Остальные перечисленные варианты также относятся к осложнениям при лечении мостовидными протезами. Однако наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических мостовидных протезов будет осложнение в виде сколов и образования трещин в керамической облицовке.

Задача 9

Мужчина, 66 лет. Накануне в результате падения с велосипеда получил перелом передних зубов. Объективные данные: на коже лица, переносице, верхней губе определяются ссадины. Десна в области 1.1, 2.1 и 2.2 слегка отёчна. Линия перелома 2.2 с нёбной стороны уходит косо глубоко под десну. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2 устойчивы. Планируется протезирование с помощью мостовидного протеза с опорой на 1.1, 2.2.

Выберите оптимальный вариант промежуточной части мостовидного протеза в данном случае.

• Седловидная форма
• Промывная форма
• Касательная форма

комментарии

Седловидная форма

В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для её плотного контакта со слизистой оболочкой альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается её самоочищение.

Промывная форма

Мостовидные протезы с промежуточной частью промывной формы используются в области боковых зубов.

Касательная форма

Промежуточную часть мостовидного протеза в участке зубного ряда, видимую при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу. Промежуточная часть протеза касательной формы должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не контактировала со слизистой оболочкой альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня.

Задача 10

Мужчина, 45 лет. Обратился к стоматологу для санации полости рта. Жалобы на повышенную чувствительность зубов при употреблении кислых и холодных продуктов. Объективно: при внешнем осмотре наблюдается незначительное снижение высоты нижнего отдела лица. При разговоре и улыбке наблюдается стёртость зубов нижней челюсти 1-й степени. Нижние зубы, начиная от 3.5 до 4.5, имеют повышенную подвижность II степени, их десневые сосочки отёчны и гиперемированы. Диагноз "стёртость зубов нижней челюсти 1-й степени, осложнённая хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести". Даны рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта. Показано пародонтологическое лечение, с последующим изготовлением шинирующих металлокерамических протезов на зубы 3.5 - 4.5.

Выберите оптимальный вариант мостовидного протеза в целях шинирования зубов в данном случае.

• Металлокерамический протез протяжённостью 7 ед
• Металлокерамический протез протяжённостью 10 ед
• Составной мостовидный протез с применением кадмиевого припоя
• Составной мостовидный протез с применением золотого припоя

комментарии

Металлокерамический протез протяжённостью 7 ед

Металлокерамические протезы большой протяжённости (7-10 ед. и более) представляют собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамической облицовки каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава.

Металлокерамический протез протяжённостью 10 ед

Металлокерамические протезы большой протяжённости (7-10 ед. и более) представляют собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамической облицовки каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава.

Составной мостовидный протез с применением кадмиевого припоя

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмий-содержащих припоев из-за токсичности и аккумулирующего действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные припои, например золотой припой для штампованно-паяных протезов "Супербекам", для высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой "Супер ВП" и др.

Составной мостовидный протез с применением золотого припоя

В задаче описана повышенная подвижность большей части зубов нижней челюсти (начиная от 3.5 до 4.5). В подобных случаях возможно использование металлокерамических конструкций большой протяжённости. При этом существует потенциальная опасность скола керамического покрытия. Один из методов профилактики данного осложнения - изготовление мостовидных протезов, состоящих из 4-5 ед. Если же по клиническим показаниям, к которым относится данный случай (шинирование при пародонтите), всё же необходимо применить протез большой протяжённости, то используют составные мостовидные протезы. Оптимальный вариант припоя - золотой припой.