Тесты НМО/Неэффективность антиретровирусной терапии I линии
Неэффективность антиретровирусной терапии I линии
Задача 1
[править]У 26-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 5 лет назад. На учете в центре синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) не состоит, АРТ не получал. При обращении в центр СПИДа, был установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: частые респираторные инфекции, опоясывающий лишай (в анамнезе - 1 год назад)". При обследовании: CD4 - 21% (342 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 126 000 копий/мл. В анализе крови: гемоглобин (Hb) - 130 г/л, лейкоциты - 4,2?109/л, тромбоциты - 225?109/л. В биохимическом анализе крови: аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 18 МЕ/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 16 МЕ/л, билирубин общий - 14 мкмоль/л. Пациенту назначена АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + эфавиренз 0,6 г ? 1 раз в сутки. Через 3 мес АРТ: CD4 - 24% (386 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 425 копий/мл. В анализе крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты - 4,4?109/л, тромбоциты - 260?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ - 24 МЕ/л, АЛТ - 26 МЕ/л, билирубин общий - 12 мкмоль/л. Через 6 мес АРТ: CD4 - 24% (360 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 2800 копий/мл. В анализе крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты - 4,6?109/л, тромбоциты - 228?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ - 20 МЕ/л, АЛТ - 22 МЕ/л, билирубин общий - 16 мкмоль/л. Пациент пропускал прием препаратов. За последний месяц 5 раз пропускал прием эфавиренза, так как его беспокоило выраженное головокружение. При повторном исследовании уровня вирусной нагрузки через 4 нед: РНК ВИЧ - 3600 копий/мл. Каковы ваши действия?
Правильный ответ: Направить больного на определение резистентности ВИЧ
Задача 2
[править]У 26-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 5 лет назад. На учете в центре СПИДа не состоит, АРТ не получал. При обращении в центр СПИДа был установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: частые респираторные инфекции, опоясывающий лишай (в анамнезе - 1 год назад)". При обследовании: CD4 - 21% (342 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 126 000 копий/мл. Пациенту назначена АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + эфавиренз 0,6 г ? 1 раз в сутки. Пациент пропускал прием препаратов (за последний месяц 5 раз), пропускал прием эфавиренза, так как его беспокоило выраженное головокружение. Через 6 мес АРТ: CD4 - 24% (360 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 2800 копий/мл. При повторном исследовании уровня вирусной нагрузки через 4 нед: РНК ВИЧ - 3600 копий/мл. При исследовании резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам, обнаружена мутация К103N в гене ОТ. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Установлена устойчивость вируса к ННИОТ (невирапину и эфавирензу). К этравирину и рилпивирину вирус чувствителен. Кроме того, вирус чувствителен ко всем препаратам НИОТ, ИП и ИИ. Каковы ваши действия?
Правильный ответ: Изменить схему АРТ, заменив эфавиренз на усиленный ИП
Задача 3
[править]У 25-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 4 года назад. В течение 2 лет принимает АРТ по схеме: тенофовир 0,3 г ? 1 раз в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + невирапин 0,2 г ? 2 раза в сутки. Диагноз "ВИЧ-инфекция, субклиническая стадия III, фаза ремиссии на фоне АРТ". На момент начала АРТ: CD4 - 15% (180 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 93 100 копий/мл. Через 6 мес после начала АРТ: CD4 - 20% (328 клеток/мкл), РНК ВИЧ - менее 50 копий/мл. Через 12 и 18 мес терапии: CD4 - 412-518 клеток/мкл, РНК ВИЧ - менее 50 копий/мл. Через 24 мес АРТ: CD4 - 22% (419 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 618 копий/мл. При повторном исследовании через 1 мес: РНК ВИЧ - 1894 копии/мл. При расспросе пациентки выяснилось, что она уезжала отдыхать, забыла дома лекарства и в течение 3 нед препараты не принимала. Врач направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: М184V и К103N. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ к ламивудину и эмтрицитабину. К другим НИОТ чувствительность вируса сохранена. ННИОТ-резистентность ВИЧ к невирапину и эфавирензу. К этравирину и рилпивирину вирус чувствителен. Вирус чувствителен ко всем препаратам ИП и ИИ. Какую схему АРТ вы назначите пациентке?
Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ невирапин на усиленный ИП
Задача 4
[править]У 32-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 4 года назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ". На момент установления диагноза: CD4 - 16% (235 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 450 000 копий/мл. Пациентка планирует беременность. Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки. Через 6 мес АРТ: CD4 - 18% (345 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 850 копий/мл. При повторном исследовании (через 1 мес): РНК ВИЧ - 1200 копий/мл. Проведено исследование крови на резистентность. Получен следующий результат: обнаружена мутация М184V в гене ОТ. Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ к ламивудину и эмтрицитабину. К другим НИОТ чувствительность вируса сохранена. ННИОТ - вирус чувствителен ко всем препаратам. ИП и ИИ - вирус чувствителен ко всем препаратам. Какую схему АРТ вы назначите пациентке?
Правильный ответ: Оставить старую схему АРТ и добавить тенофовир
Задача 5
[править]У 55-летней пациентки антитела к ВИЧ выявлены 6 лет назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: кандидоз слизистой оболочки полости рта и влагалища". На момент установления диагноза: CD4 - 14% (123 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 145 000 копий/мл. В анализе крови: Hb - 126 г/л, лейкоциты - 5,6?109/л, тромбоциты - 220?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ - 14 МЕ/л, АЛТ - 20 МЕ/л, билирубин общий - 14 мкмоль/л, холестерин - 6,8 ммоль/л.
Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + атазанавир/ритонавир 0,3/0,1 г ? 1 раз в сутки. Через 4 нед после начала АРТ пациентка отметила появление иктеричности склер. В биохимическом анализе крови: билирубин - 68 мкмоль/л (свободный - 60 мкмоль/л), АСТ - 16 МЕ/л, АЛТ - 22 МЕ/л. Лечение было продолжено по прежней схеме. Через 3 мес после начала АРТ: CD4 - 18% (223 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 3200 копий/мл. В биохимическом анализе крови: билирубин - 86 мкмоль/л (свободный - 78 мкмоль/л), АСТ - 14 МЕ/л, АЛТ - 23 МЕ/л. Пациентку беспокоило желтушное окрашивание кожи, и она сначала периодически пропускала, а в течение последнего месяца полностью прекратила прием атазанавира и ритонавира. Через 6 мес после начала АРТ: CD4 - 12% (102 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 74 000 копий/мл. В биохимическом анализе крови: билирубин - 18 мкмоль/л (свободный - 14 мкмоль/л), АСТ - 12 МЕ/л, АЛТ - 13 МЕ/л. Врач провел с больной беседу о необходимости постоянно принимать назначенную терапию и сразу сообщать врачу о решении прекратить прием какого-либо из препаратов или всей схемы. Кроме этого, он направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене протеазы I50L. Мутации в генах ОТ и интегразы не обнаружены. Заключение: ИП-резистентность ВИЧ к атазанавиру. К другим ИП вирус чувствителен. НИОТ, ННИОТ, ИИ - вирус чувствителен ко всем препаратам. Какую схему АРТ вы назначите пациентке?
Правильный ответ: Изменить схему АРТ: вместо атазанавира/ритонавира назначить лопинавир/ритонавир или дарунавир/ритонавир
Задача 6
[править]У 42-летнего пациента антитела к ВИЧ впервые выявлены 7 лет назад. На учете в центре СПИДа состоит 5 лет, но на прием не приходил, АРТ не получал. При обращении в центр СПИДа был установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVБ, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ: диссеминированный туберкулез легких". При обследовании: CD4 - 14% (245 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 126 000 копий/мл. В анализе крови: Hb - 128 г/л, лейкоциты - 4,2?109/л, тромбоциты - 195?109/л. В биохимическом анализе крови: АСТ - 46 МЕ/л, АЛТ - 38 МЕ/л, билирубин общий - 14 мкмоль/л. Масса тела пациента - 72 кг. Пациенту назначена противотуберкулезная терапия, включающая рифампицин в дозе 600 мг/сут. Через 4 нед, после адаптации больного к противотуберкулезной терапии и исчезновения симптомов интоксикации, была назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки. Во время пребывания в противотуберкулезном стационаре пациент регулярно принимал лекарства . Через 3 мес АРТ: CD4 - 13% (215 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 62 000 копий/мл. Проведен анализ крови на резистентность ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: D67N, K70R, L74V, М184V. Мутации в гене протеазы и интегразы не обнаружены. Заключение: НИОТ-резистентность ВИЧ ко всем НИОТ, кроме тенофовира. ННИОТ, ИП, ИИ - вирус чувствителен ко всем препаратам. Какую схему АРТ вы назначите пациенту?
Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ зидовудин/ламивудин на тенофовир/ламивудин, а лопинавир/ритонавир оставить в прежней суточной дозе. К схеме АРТ добавить ралтегравир в дозе 400 мг ? 2 раза в сутки. Заменить рифампицин на рифабутин в дозе 150 мг/сут
Задача 7
[править]У 22-летней пациентки антитела к ВИЧ обнаружены 6 мес назад. Диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия субклиническая III". На момент установления диагноза: CD4 - 26% (465 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 52 000 копий/мл. Пациентка планирует беременность. Нb - 106 г/л, креатинин - 72 мкмоль/л. Масса тела - 56 кг, рост - 168 см. Скорость клубочковой фильтрации - 95,8 мл/мин (Кокрофт-Голт). HLA B5701 - отрицательный. Назначена АРТ по схеме: зидовудин 0,3 г ? 2 раза в сутки + ламивудин 0,15 г ? 2 раза в сутки + лопинавир/ритонавир 0,4/0,1 г ? 2 раза в сутки. Спустя 12 мес АРТ: CD4 - 32% (715 клеток/мкл), РНК ВИЧ <40 копий/мл, Нb - 96 г/л. При отсутствии существенного снижения массы тела (снижение на 2 кг - с 56 до 54 кг) пациентка отметила "похудение" рук и ног. Пропускала прием препаратов 1-2 раза в неделю. 18 мес АРТ: CD4 - 26% (624 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 840 копий/мл, Нb - 88 г/л. Врач провел с больной беседу о необходимости постоянно принимать назначенные препараты и сразу сообщать врачу о решении прекратить прием какого-либо из препаратов или всей схемы. Врач направил кровь пациентки на исследование резистентности ВИЧ. Получен следующий результат: обнаружены мутации в гене ОТ: М184V (чувствительность ВИЧ к d4T, ZDV и TDF повышена). Мутации в генах протеазы и интегразы не обнаружены. Какую схему АРТ вы назначите пациентке?
Правильный ответ: Заменить в схеме АРТ зидовудин на тенофовир и сохранить ламивудин и лопинавир/ритонавир
Задача 8
[править]Пациент, 33 года, обратился к врачу в связи с наличием лихорадки в течение 2 нед (до 38,5 °С) и увеличением периферических лимфатических узлов. При обследовании на антитела к ВИЧ 6 мес назад получен отрицательный результат. При обращении обнаружены антитела к ВИЧ. Установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений IIБ". CD4+-лимфоциты - 20% (324 клетки/мкл), РНК ВИЧ - 740 000 копий/мл. Из анамнеза: гомосексуальные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, который ранее получал АРТ (тенофовир + ламивудин + эфавиренз), но в течение последних 3 мес самостоятельно прекратил прием препаратов. Каковы ваши действия?
Правильный ответ: Исследовать кровь пациента на чувствительность ВИЧ к антиретровирусным препаратам, после чего назначить АРТ
Задача 9
[править]Пациентке, 28 лет, поставлен диагноз "ВИЧ-инфекция" 3 года назад в момент родов. Она получила экстренную химиопрофилактику передачи ВИЧ ребенку во время родов препаратами невирапин (1 таблетка 200 мг) и зидовудин (внутривенно капельно). Ребенок получал профилактику сиропом зидовудина в течение 6 нед. Химиопрофилактика ВИЧ была эффективной, и передачи вируса от матери ребенку не произошло. В течение последующих 3 лет женщина чувствовала себя хорошо, к врачам не обращалась, АРТ не получала. Настоящее обращение обусловлено появлением болевого синдрома и высыпаний на коже правой половины грудной клетки. Установлен диагноз "ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVА, фаза прогрессирования при отсутствии АРТ. Опоясывающий лишай кожи верхней половины грудной клетки справа". CD4+-лимфоциты - 17% (246 клеток/мкл), РНК ВИЧ - 118 000 копий/мл. Каковы ваши действия?
Правильный ответ: Назначить лечение валацикловиром. Назначить АРТ по схеме тенофовир + ламивудин + лопинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или др.)